Descifrar la realidad de la salud en Perú

En las actuales circunstancias se publican diversos estudios académicos, planes y propuestas que repiten conceptos –sin detenerse a profundizar en su estudio– cuyo uso, por obviar matices, generan confusión en la población. Por ejemplo: la salud como derecho humano fundamental. La mayoría de los “estudiosos” elude el derecho a la seguridad social. En ese sentido, separan dos derechos que están intrínsecamente unidos: derecho a la salud y derecho a la seguridad social.

El derecho a la salud es el fin y la seguridad social es el medio. Todas las personas humanas tienen derecho a la salud, nadie les impide ejercer su derecho. Sin embargo, si se presenta alguna barrera económica, geográfica o cultural, ese derecho se convierte en inaccesible. Es decir, ellos tienen el derecho a la salud, pero, para algunos, ese derecho es inaccesible. Se requiere entonces mecanismos que otorguen poder de acceso a los ciudadanos. Estos mecanismos son facilitados por el derecho a la seguridad social, porque implica la utilización obligatoria de tipos de prestaciones como las económicas, sociales, médicas y de salud. Ambos derechos son derechos humanos fundamentales. Es la forma, como un derecho humano negativo se convierte en uno positivo para toda la población, sin exclusiones. 

Un segundo ejemplo es la recomendación de la OMS y OPS de “invertir en el fortalecimiento de los sistemas de salud, con una asignación de por los menos el 6% del Producto Interno Bruto (PBI) y, además, destinar de ese gasto, un 30% para la atención primaria de salud”. La primera aclaración es que la OMS/OPS se refiere, no al gasto total en salud, sino, al gasto público. A veces se incurre en el error de dar por inexistente esa diferencia.

Por ejemplo, en el Perú, según el documento Cuentas Nacionales del Ministerio de Salud (Minsa), se señala que “el monitoreo del gasto ha establecido el nivel de gasto corriente en salud en 4.9% de 2002 con un gasto per cápita de 98 dólares por persona y en el 2022 dicho indicador alcanzó 6.1% del Producto Bruto Interno (PBI) y se situó en 446 dólares por persona, cifras todavía por debajo del promedio regional”.

Da la impresión de que ya se cumplen las recomendaciones de la OMS/OPS. Sin embargo, eso no es así, debido a que el propio Minsa señala que “más del 64% de los recursos provienen de esquemas obligatorios del Estado y de la Seguridad Social en 2022, en tanto que en el 2002 únicamente era de 51%. Luego agrega que “el gasto de bolsillo representa el 27% del total”. Es decir, si solo excluyéramos el gasto de bolsillo de los usuarios o pacientes, el gasto público en el Perú ascendería al 4.53%; pero adicionalmente hay otros gastos privados.

En ese sentido, las Cuentas Nacionales del Minsa señalan que “el gasto público en salud se realizó principalmente bajo los esquemas de gobierno y de seguridad social que alcanzaron 3.9% del PBI en el año 2022”. Y concluye, que “aún habría un desafío en torno a incrementar el gasto público en salud para alcanzar el umbral de 6% del PIB que se considera lo mínimo necesario para asegurar la cobertura universal”. 

El tercer ejemplo tiene que ver con la Atención Primaria de Salud. Genera confusión considerar sinónimos los conceptos de Atención Primaria de Salud (APS) con Primer Nivel de Atención de Salud. Este último, es un modelo organizacional por niveles de complejidad para la gestión sanitaria. En ese sentido, también existen el segundo y el tercer nivel de atención.  En cambio, la Atención Primaria de Salud es una estrategia de intervención social con amplia participación intersectorial y social (comunitaria).

Como es obvio, el Primer Nivel de Atención de Salud, visto de esta manera, incluye en su seno a la Atención Primaria de Salud. Por tanto, la recomendación de la OMS/OPS sobre el 30% del 6% del PBI asignado al gasto público en salud dirigido al Primer Nivel de Atención de Salud, incluye a la Atención Primaria de Salud. Esta recomendación se produjo en respuesta al informe de la Comisión de Alto Nivel “Salud Universal en el siglo XXI: 40 años de Alma Ata”.

Según la Declaración de Alma Ata de 1978 se define a la Atención Primaria de Salud (APS) como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables”. Además, la Declaración de Astaná de la OMS aprobada el 2018 agregó que la Atención Primaria de Salud es la estrategia más eficiente que “se basa en la participación activa de las comunidades, el liderazgo político y la cooperación multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud”.

La brecha del gasto público para el Primer Nivel de Atención de Salud en el Perú es enorme. Según las Cuentas Nacionales del Minsa, “el 33% del gasto es hospitalario en tanto que el ambulatorio representa solamente el 22% del gasto corriente en salud. Este predominio se duplica en el caso de EsSalud”. Además “el gasto en atención preventiva representa el 10% del gasto corriente de salud, del cual, el gobierno realiza el 90%”. 

El tercer ejemplo es como la implementación de la Política Multisectorial de Salud con la participación de los Comités Distritales de Salud implica, por un lado, la gestión de los determinantes sociales de salud, y por otro, a la más amplia participación social a que se refiere la Declaración de Astaná. En esa línea, el proceso de conformación de las Redes Integradas de Salud, (Ley 30885 y DS 019-2024-SA) tienen por finalidad fortalecer los servicios de salud y gestionar los determinantes sociales, cuyas herramientas más importantes son: la Política Multisectorial de Salud al 2030 “Perú, País Saludable” (Decreto Supremo 026-2020-SA) con sus “Catálogos de Productos Sanitarios” aprobados con resoluciones ministeriales y el funcionamiento de los 1892 Comités Distritales de Salud, es decir, uno en cada uno de la totalidad de distritos que tiene el Perú.  ¡Debate, sí; pero coherente y riguroso!