SIS, crisis real o intención de cambio de modelo

El 8 de septiembre de 2026 se presentó el ministro de Salud, Luis Dyer, en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados del Congreso de la República. La Comisión solicitó al ministro que abordara una multiplicidad de puntos, en lugar de escoger algunos puntos en detalle, pero determinantes para conocer y extrapolar la marcha del Minsa. La frondosidad de la agenda hizo que el ministro explicara cada uno de ellos con superficialidad y premura para cumplir la agenda. Sin embargo, durante la presentación ofreció una que otra lámina cuyo contenido ha sido superior a lo que dijo sobre estas. Además, solicitó no presentar un punto de la agenda referido a la descentralización de la salud que, con el beneplácito del presidente de la Comisión, no se abordó, a pesar de que es crucial para entender las funciones del ministro de Salud y el desarrollo de las capacidades de respuesta sanitaria frente a las necesidades de la población a nivel nacional.

Una de estas láminas con más información frente a lo que dijo el ministro está referida al Seguro Integral de Salud (SIS), porque constituye un planteamiento estratégico y financiero muy bien estructurado que señala, por escrito, la ruta a seguir, como decisión política del Gobierno, para hacer frente al cumplimiento de los derechos humanos en salud.

Un primer aspecto que señala es que la sostenibilidad financiera del SIS no es un problema de ejecución presupuestal o financiera, sino estructural. La lámina resalta la masificación de las afiliaciones sin un financiamiento proporcional, que pasa de una cobertura focalizada de 6,3 millones (2002) a una cobertura masiva de 26,6 millones (2026) de asegurados. Señala, además, que el 99,85% del total de asegurados se encuentra en el régimen subsidiado, lo que significa que el Estado asume casi todo el costo; por tanto, el margen para cobrar copagos es casi nulo. Además señala que se ha producido una demanda explosiva de atenciones de salud y de mayor complejidad. Las cifras que aporta son: 94.4 millones de atenciones en 2025 y 101.1 millones proyectadas en 2026, con una cobertura de más de 12,000 diagnósticos, en los que se incluyen las enfermedades crónicas, el cáncer y las enfermedades raras, que engloban a las de alto costo. Es decir, el SIS señala que el problema no es que no se ejecute bien su presupuesto, sino que la «canasta de beneficios» creció mucho más rápido que el presupuesto asignado por el Ministerio de Economía y Finanzas. Esta lámina tiene un sesgo financiero importante. No analiza cuál ha sido el comportamiento de los fondos asignados al SIS frente al presupuesto global asignado a la función salud. Si solo fuera el 10%, como ha sido el histórico, entonces el presupuesto para el año 2027 debería ser un poco más de 3,200 millones de soles; sin embargo, solo asciende a 2,760 millones. Ese recorte es significativo y es consistente con advertencias previas sobre el desbalance entre la expansión de la cobertura y el incremento presupuestal del SIS. Además, el SIS no cubre la integridad de la atención de cada paciente, sino solo algunos aspectos referidos a medicamentos, insumos, laboratorio y alimentos, así como algunos aspectos adicionales acordados en los convenios anuales; el resto de las necesidades de los pacientes es cubierto con el dinero de los propios hospitales.

El segundo aspecto que señala la lámina se refiere a las «deudas» con las unidades ejecutoras de los hospitales y centros de salud a nivel nacional. Esta parte es denominada «evidencia financiera: alta ejecución presupuestal con saldos dinámicos», que expresa las obligaciones o «deudas» o saldos a favor de las instituciones prestadoras de salud hasta la fecha de 2,739,8 millones de soles, pero con una proyección al cierre de 2026 que asciende a 3,826,7 millones. El concepto de saldo dinámico, según la lámina, es que el SIS transfiere el dinero, pero los hospitales no dejan de atender. Mientras el SIS paga facturas viejas, los hospitales siguen generando nuevas atenciones valorizadas. El flujo de caja nunca alcanza a cerrar el círculo porque la demanda y la producción de servicios de salud superan el techo presupuestal. En consecuencia, la «deuda» no es necesariamente por ineficiencia del SIS, sino por un desfase entre la producción real y el presupuesto aprobado. 

El SIS es cuidadoso con el uso de la palabra deuda, porque, en sentido estricto, entre instituciones del propio Estado no existe deuda, sino saldo a favor o saldo en contra con relación de una institución frente a otra. El «saldo dinámico» es un neologismo para señalar el flujo continuo entre saldo a favor y saldo en contra a lo largo del tiempo entre el SIS y las unidades ejecutoras de los hospitales y centros de salud a nivel nacional. Si el saldo en contra del SIS (deuda) es de 3,826,7 millones y el presupuesto asignado por la Proposición Legislativa «Ley de Presupuesto 2027» bordea los 2,700 millones de soles, implica que, si todo el dinero es usado para pagar la «deuda», entonces aún faltaría más de 1,000 millones de soles y no existiría dinero para el año 2027. Otra vez existe un sesgo, porque se evita evidenciar el recorte del Ministerio de Economía y Finanzas, la contribución de las ejecutoras de los hospitales y los centros de salud y el rol del «saldo dinámico» a lo largo del tiempo en la sostenibilidad del SIS.

El tercer aspecto que señala la lámina es la «ruta de la sostenibilidad, con financiamiento real y rediseño responsable del Aseguramiento Universal de Salud (AUS)». Esta lámina pega un salto. Se sale del Seguro Integral de Salud y se enfoca en el rediseño del modelo del Aseguramiento Universal de Salud. La lámina plantea dos soluciones concretas que son, desde el punto de vista político, muy delicadas y ponen en riesgo el ejercicio de los derechos humanos en salud. 

Por un lado, solicitan que el Ministerio de Economía y Finanzas incremente el presupuesto al SIS, pero, además, que lo haga con la asignación de recursos multianuales y que se costee por riesgo real y siniestralidad. Es decir, exige más dinero, previsible en el tiempo, porque la demanda por atenciones médicas y de salud tiene una tendencia incremental. Esta forma de asignación de recursos se basa en estudios que se hicieron en el Minsa en 2024 y 2025, inclusive con la presentación de un proyecto de ley desde el Congreso. 

Por otro lado, plantea el sinceramiento de los planes de cobertura de seguros del Aseguramiento Universal de Salud, no para avanzar hacia la universalización de la Seguridad Social en Salud, sino, al contrario, para retornar al concepto de focalización del gasto en salud. Para tal fin, proponen mantener la gratuidad para pobres y vulnerables, y rediseñar el régimen semi-contributivo, previa evaluación de la capacidad económica. Es decir, la lámina plantea que el SIS debe cobrarle más o algo a la población que tiene capacidad de pago, según afirma, para aliviar de esa manera la presión fiscal, aunque también resalta la necesidad de promover la eficiencia. La lámina cierra con un mensaje clave: «El Aseguramiento Universal en Salud es una política de Estado; para sostenerla se requiere financiamiento acorde al riesgo real, sin afectar a la población vulnerable». Este mensaje clave abre la posibilidad de un giro o retroceso hacia la focalización, cuando, desde hace una década, poco a poco se avanza hacia la seguridad social universal en salud. El proceso de focalización, por su propia naturaleza o estructura, genera filtraciones de dinero por atenciones mal facturadas o sobrecostos, e incluso corrupción y fraude; pero, en la lámina del ministro, no existe nada al respecto.

En cuarto aspecto, la ley de presupuesto del Estado peruano se financia con tres grandes fuentes: los impuestos, el endeudamiento y los recursos directamente recaudados más los recursos determinados. Lo que está ocurriendo es que en la Proposición Legislativa 0002-2026-2031-CR, «Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2027», se ha dado un cambio en el peso relativo de cada una de estas fuentes, que reduce la participación de los impuestos y del endeudamiento, y aumenta de manera exponencial la dependencia de los recursos que las propias entidades deben generar. Este cambio explica la necesidad del SIS de reestructurar sus beneficios y de considerar el cobro de copagos a los pacientes e incrementar sus recursos propios. La sostenibilidad del SIS, del modelo de aseguramiento y el ejercicio del derecho a la salud de los ciudadanos podrían quedar, si se implementa la propuesta, subordinados a la capacidad de pago directo de los ciudadanos. ¡Avanzar hacia la seguridad social universal!