Debate imprescindible en salud y las fallas de Susalud

Durante el proceso de elecciones se ha soslayado el tema de la salud. Aunque se han publicado una serie de propuestas sueltas, estas han estado lejos de la mirada sistémica y estratégica que necesita el presidente o los ministros. En el ambiente persisten grupos minoritarios que sostienen la propuesta de reforma de salud curativa iniciada con la Ley Marco de Aseguramiento en Salud del 2009, “modificada” y continuada con 23 decretos legislativos de los años 2013-2014; pero con la poca o nula implementación por los posteriores ministros, debido a la falta de congruencia de esa normativa, muy ideológica, con la realidad del país y las necesidades de la población. 

La propuesta vigente, a partir del último acuerdo del Foro del Acuerdo Nacional (2020), es la creación de un Sistema Unificado de Salud sobre la base de las Redes Integradas de Salud y el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud, EsSalud, las aseguradoras de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, así como de las privadas, para alcanzar la Seguridad Social Universal. El eje de este modelo es la medicina preventiva: la Atención Primaria de Salud, las intervenciones estratégicas sanitarias, la prevención y detección precoz de las enfermedades, la promoción de la salud, así como la gestión de los determinantes sociales de salud con amplia participación intersectorial y social. (Comités Distritales de Salud). En ese sentido, la Redes Integradas de Salud “integran” a los diversos componentes o instituciones que realizan acciones de salud, sin que estas pierdan su autonomía dentro del Sistema Nacional de Salud, cuyo órgano de gobierno es el Consejo Nacional de Salud, que preside el ministro de Salud. 

Las diferencias, más que ideológicas, son prácticas. En primer lugar, la propuesta del 2013 puso énfasis en la medicina curativa, en la compra y venta de servicios, en la separación de funciones en cuatro instituciones autónomas, la de gobierno (Minsa), la de financiamiento (IAFAS), la de prestación (Ipress) y la de supervisión y control (Susalud), como supuestos mecanismos de eficiencia del gasto y libre elección del usuario. Además, el debate giró en torno a, si debiese haber un Único Fondo o deberían mantenerse los diversos fondos, aunque coordinados, de cada institución, que con antelación hayan separado el financiamiento de las otras tres funciones. Sin embargo, a pesar del “paquete” legislativo de reforma de salud, eso no ha ocurrido. El Minsa, EsSalud, los gobiernos regionales e incluso, las Fuerzas Armadas, con algún matiz, mantienen las cuatro funciones. Encima, las denominadas “Iafas e Ipress” públicas no han pasado las acreditaciones correspondientes para que funcionen como tales. 

En segundo lugar, el sector privado ha avanzado en el proceso de integración vertical, es decir, las empresas aseguradoras han consolidado las cuatro funciones, por ejemplo, con la prestación directa, absorciones de clínicas o de servicios privados directos o de apoyo, entre otros mecanismos. Además, luego de serias controversias, las administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS) se amparan en la regulación de la Superintendencia de Banca y Seguros, con disminución de la capacidad fiscalizadora y sancionadora de Susalud. 

En tercer lugar, existía responsabilidad solidaria por los servicios de salud prestados, dispuesto por el Reglamento de la Ley 29344 (DS 008-2010-SA), entre la aseguradora y la clínica ante un reclamo de los usuarios, sin embargo, mediante sentencia judicial (Expediente AP 7548-2016) se declaró nula la norma reglamentaria, porque “la responsabilidad solidaria no se presume y solo puede ser creada por Ley”, con lo que se le quitó la responsabilidad a las aseguradoras por los servicios prestados en Ipress o clínicas. 

En cuarto lugar, como consecuencia de la separación de funciones, por un lado, de financiamiento (IAFAS, sean EPS o aseguradoras) y de prestación (Ipress o clínicas), se ha acotado para que la Superintendencia de Banca de Seguros sea competente para fiscalizar las cláusulas abusivas de los contratos de salud de las IAFAS, mientras que Susalud supervisa la calidad del servicio y aplica sanciones administrativas. Sin embargo, hasta la fecha, la supervisión de la calidad, para Susalud, es una tarea pendiente, a pesar de los instrumentos normativos que la regulan.

En quinto lugar, el artículo 59 del Reglamento (DS 009-97-SA) de la Ley de Modernización de la Seguridad Social (Ley 26790) señala que “las EPS deberán contar al menos con la infraestructura propia indicada en el anexo 4. La infraestructura propia debe ser suficiente para atender directamente al menos al 30% de la demanda de prestaciones de sus afiliados".  Es decir, administran fondos de sus afiliados para financiar las atenciones médicas, pero, deben prestar con infraestructura propia o de terceros como mínimo del 30%. Pero la Ley 29344 reclasifica a las EPS y pasan a ser IAFAS; en consecuencia, ahora son entidades financiadoras, aunque no se ha derogado el aludido artículo 59, sin embargo, entre ambas normas se abre espacio para interpretación jurídica, sobre todo, por la disposición complementaria final decimotercera del Reglamento de la Ley 29344 (DS 008-2010-SA) que deroga “toda norma que se oponga al presente decreto”. Ambas normas, incluso, con las controversias en la interpretación jurídica, han consolidado el fortalecimiento de la actividad de integración vertical, financiador-prestador, de las aseguradoras.

Como se puede apreciar, la separación de funciones en cuatro instituciones autónomas (gobierno, financiación, prestación y de supervisión y control) no existe en la realidad, ni siquiera en el sector privado. Insistir en esta propuesta, solo conduce a una mayor concentración, por la integración vertical, en las prestaciones de salud en pocas aseguradoras, con perjuicio de la competencia y de la libre elección del usuario. La asimetría entre las clínicas privadas y las aseguradoras ha crecido. Un ejemplo, son las denuncias de los usuarios, ahora solo contra las clínicas, por responsabilidad debido a litigios por los servicios de salud que brindan, cuyo incremento en número y en el monto de resarcimiento, las pone, a las más débiles, al borde del colapso, por tanto, proclives, algunas veces, a ser absorbidas por las propias empresas aseguradoras. Es cierto, que hay clínicas, cuyas potencialidades, les permite negociar mejor, pero son una minoría. 

El objetivo, no es la separación de funciones, sino que el sistema funcione para el usuario. En ese sentido, la propuesta vigente (Sistema Unificado de Salud, Redes Integradas de Salud y Seguridad Social Universal) avanza en la integración regulada y modelos mixtos, con normas y reglas claras, que impida el abuso de posición de dominio, garantice la libre elección y tenga mecanismos ágiles para la solución de controversias y conflictos. ¡Cuidado, en salud la inacción es dañina!