Enfermedades mentales graves y ¿hospitalización involuntaria?

El debate sigue abierto, desde que el alcalde de Nueva York, en noviembre del 2022, planteó una directiva “que autoriza a los organismos competentes a hospitalizar, incluso en contra de su voluntad, a las personas sin hogar que padezcan de enfermedades mentales graves”. La directiva otorgó “a los trabajadores de asistencia social, a los hospitales de la ciudad y a los primeros intervinientes, incluida la policía, la facultad de hospitalizar forzosamente a los enfermos mentales que habitan en las calles y el metro si se consideraN un peligro para sí mismos o que no pueden cuidar de su persona”. Asimismo, el alcalde señaló, en conferencia de prensa, que ”estos enfermos requieren tratamiento urgente, pero a menudo lo rechazan. La propia naturaleza de sus enfermedades les impide darse cuenta de que necesitan apoyo”. 

Esta discusión también ha ocurrido en el Perú, aunque con otros matices y en otras circunstancias. Por ejemplo, durante la pandemia de covid-19 (marzo del 2020) el alcalde de entonces, debido a la obligación de mantener en “cuarentena” a la población en “situación de calle”, ocupó la Plaza de Toros de Acho, con adecuaciones provisionales o temporales, y alojó ahí a estas personas, como es obvio, contra su voluntad, en cumplimiento de la declaración de emergencia sanitaria y la inmovilización social obligatoria decretada por el gobierno de entonces. Como era costumbre en ese gobierno, esa acción de “cuarentena” o encierro involuntario fue presentada como una reivindicación social de “los pobres” al ocupar un espacio de los ricos, como fue catalogada esa plaza de toros. De esa manera, como es obvio, se pasó por alto el encierro involuntario. Transcurrido el tiempo se creó la Casa de Todos para albergar, según algunos criterios de inclusión, a esa población. Sin embargo, ha quedado pendiente la solución de las personas que padecen enfermedades mentales. 

Como se puede apreciar, los motivos políticos para justificar el internamiento o hospitalización involuntaria o forzada de los enfermos mentales obedecen, en primer lugar, a que existe el riesgo que atenten contra su salud o su propia vida o que no se puedan cuidar de sí mismos. En segundo lugar, que no tengan conciencia de enfermedad, y, por tanto, no busquen ayuda a pesar de que la necesitan. En tercer lugar, que representen riesgo para los demás, en el sentido, que cometan agresiones psicológicas, físicas, hasta asesinatos.  En ese contexto, los medios de comunicación han dado cuenta de una serie de asesinatos cometidos por “pacientes psiquiátricos” que se encontraban en situación de calle o en sus hogares, siendo las víctimas, algunas veces, sus propios familiares. 

En cuarto lugar, está en relación con la obligación del Estado de hacerse cargo de estos pacientes. Por tanto, consideran injusto transferir esta responsabilidad a las familias o a las propias personas enfermas, más aún cuando, el gobierno adolece de la suficiente cantidad de servicios de salud mental para hacer frente a las necesidades de esta población afectada.  En quinto lugar, está la capacidad de los pacientes para generar demanda, no solo por la incapacidad de tener conciencia de enfermedad, sino también porque no puede utilizar los mecanismos para convertir el acceso a los servicios de salud mental en poder de acceso. Para dicho fin, es necesario que la organización sanitaria provea no solo prestaciones médicas y de salud, sino, también, prestaciones económicas y sociales, tal como se haría en un sistema de seguridad social universal. 

En este sentido, en el Perú se ha modificado progresivamente, desde que se promulgó en el año 1997, la Ley General de Salud (Ley 26842), que sostenía el internamiento como una decisión médica. Luego, se modificó con la finalidad de que participe la familia y una Junta Médica Psiquiátrica, entendida esta como “la unidad colegiada de dos o más médicos psiquiatras convocados por el médico tratante, a solicitud de la familia o sus representantes legales". Con la Ley vigente (Ley 30947) se señala como derecho del paciente “otorgar su consentimiento informado, que implica la aceptación libre, sin persuasión indebida y otorgada por una persona con problemas de salud mental, o por sus representantes, según sea el caso después de haberse le proporcionado información precisa, suficiente y comprensible sobre el diagnóstico, tratamiento, medidas alternativas posibles efectos secundarios y riesgos". En esa misma línea se afirma que tiene derecho a “ser informado sobre su derecho a negarse a recibir o continuar el tratamiento y a que se le explique las consecuencias de esa negativa". Además, señala que “el internamiento es un recurso terapéutico de carácter excepcional y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos para el paciente que el resto de las intervenciones posibles. Se realiza por el tiempo estrictamente necesario y en el establecimiento de salud más cercano al domicilio del usuario". Los debates encendidos, luego de la aprobación de esta última Ley de Salud Mental (Ley 30947) promulgada en mayo del 2019, tal como ocurre en otros países, aún no han culminado. 

Sin embargo, uno de los aspectos, que ya es tendencia aceptada casi en universalmente es que la hospitalización o el internamiento, debe ser un recurso excepcional, estrictamente indispensable y por el mínimo tiempo posible. La privación de la libertad, aunque sea por motivos fundados en criterios sanitarios, es considerada como una de las más gravosas.  El segundo aspecto, es que, los pacientes crónicos o agudos poco complejos deben ser atendidos, de ser el caso, es sus propios domicilios; y de no ser posible, en establecimientos de salud cerca de los domicilios. En el Perú, ya existen 292 centros de salud mental comunitarios, y la proyección es que su número se incremente. En esa misma línea, se conforma el nuevo modelo organizacional en salud denominado “Redes Integradas de Salud (RIS)". Sin embargo, aún dista mucho el cumplimiento del modelo de atención comunitaria, según, la Ley de salud Mental, que está compuesto por cuatro tipos de servicios: establecimientos de salud sin internamiento; establecimientos de salud con internamiento; servicios médicos de apoyo y por último, “otros servicios según las necesidades de la población". 

Entre los servicios con internamiento, aún hay falencia en la creación de las unidades de hospitalización y adiciones en los hospitales generales o las unidades de día en los hospitales con la misma finalidad, asimismo los módulos de atención al maltrato infantil. Tampoco se puede pasar por alto, la necesidad de incrementar “los hogares y las residencias protegidos". Nada de lo que está pendiente, podría realizarse si no se incrementa el número y la calidad de la formación de médicos especialistas en psiquiatría. ¡Alto a la exclusión!